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为肿瘤MDT度身定制的医院,能将MDT做成什么样?

02-03   

“没想到北京美中爱瑞肿瘤医院(以下简称“美中爱瑞”)给我这么大一个阵仗。”走进MDT会议室,卵巢癌复发患者C女士惊讶不已。

美中爱瑞的MDT会议室里,坐着医院院长徐仲煌教授、科研副院长、胃肠肿瘤中心主任马志强教授和妇科肿瘤的权威专家吴鸣教授、以及检验科和输血科、麻醉科、超声科、病理科等多位学科主任、医生、手术室护士长等。超20名医护为C女士入院后初次手术的准备保驾护航。

MDT会议开始,主管医生介绍患者病史,接着是病理学、影像学定位解读。

“她这种情况我们没有见过,CA125升高到3900U/mL。一般而言,腹腔、盆腔器官的表面有肿瘤,CA125才会这么高。”吴鸣教授直指病例最大的疑问点,“刚刚的PET-CT不怎么显眼,CT片子咱们要格外仔细看。”

“好的。从盆腔开始看,膀胱没有看到异常的强化灶,直肠的脂肪间隙有一个淋巴结,最大的短径约为0.9cm……”影像科郭医生接着介绍。

这是美中爱瑞常规化开展MDT的一个缩影。

手术前二级MDT会议中,多位专家依次发言

“把美中爱瑞优秀的MDT模式做出成绩,推广到更多医院。”怀揣这一心愿,50岁的徐仲煌教授选择离开北京协和医院,创立国内首家以全程、实时MDT模式为核心的三级肿瘤专科医院。

从“一站式”到全程、实时MDT

2018年8月,国家卫健委决定在全国范围内具有肿瘤诊疗相关专科的三级综合医院和肿瘤专科医院开展肿瘤多学科诊疗试点工作。

这符合肿瘤诊疗的规律,肿瘤天然是一种复杂疾病,强调多学科的力量。肿瘤治疗从传统以外科手术为主转变为包括术前、术后多种辅助疗法的综合治疗。

MDT为患者提供了“一站式”诊疗,避免恶性肿瘤等疑难病患者反复就诊于多家医院、多个科室,花费大量时间与精力、费用。

MDT的宗旨就是以患者为中心,为患者制定一套最优的个体化的诊疗方案,最大限度地使患者受益。    

在落地后,徐仲煌发现医院的多学科会诊沦为另类的“一站式”会诊。它是肿瘤患者诊疗中的一个截面、一个站点,而非患者能一直享用的东西。“因为MDT需要成本,医院没办法经常把各科室的专家聚在一起。”

“真正的MDT是“诊治”,但多学科会诊侧重‘诊’,轻视‘治’。”徐仲煌指出,这和医院的激励机制有关,医院的多学科会诊往往由初诊科室组织,收费便宜,医生发表了意见后,很可能为意见买单,可所得有限。最终走向多做可能多错、多担风险的不良循环。

   美中爱瑞特邀病理科会诊专家,同时也是北京大学肿瘤医院病理科专家薛卫成主任补充道,很多医院所谓的MDT名存实亡,只是一个噱头,实际效果并不理想。部分MDT实施的好一些,但是也局限在患者的某个时段,难以保证全程照护,且受多种因素的影响,其专业性、民主性、执行力均有待提升。

   北京大学肿瘤医院王丹等对227家首批国家肿瘤多学科诊疗试点医院情况进行分析,政策支持不足是当前存在的问题,无统一的政策规定MDT收费标准和形式、无针对 MDT的医保报销政策等减轻患者负担和提高医务人员积极性,仅8.8%的医院建立奖惩考核机制。

研究认为“以患者利益出发的诊疗决策制定与医院现行的分科管理体制机制存在博弈,需要有效的激励机制来促使科室间的实质性合作”。

这和徐仲煌的看法不谋而合,“如果不能从组织架构、医疗流程、绩效考核等方面实现革新,MDT模式永远不可能诞生。”

 美中爱瑞下设肺癌中心、乳腺癌中心、妇科肿瘤中心、胃肠肿瘤中心、肝胆肿瘤中心、泌尿肿瘤中心、血液肿瘤中心、肿瘤康复中心、早诊早筛中心9大中心。每个诊疗中心由肿瘤内科、肿瘤外科、高年资护理人员组成基础患者诊疗单元——MDT核心小组,并由小组负责患者诊疗全程。

  这使得美中爱瑞变成一个疾病为主的中心架构,所发疾病的科室是核心的管理者,但责任和获益所有相关诊疗科室共同承担。

   徐仲煌打了个比喻:多学科会诊像红白喜事,很多亲戚临时聚一聚,而美中爱瑞的MDT诊疗是生活在一起的大家庭,吃住、干活也在一起。

   绩效分配方面,核心MDT小组遵循多劳多得的正向激励原则。如果放疗科在诊疗中发挥的作用大,MDT的绩效要多分给放疗科。“正向激励以后,科室会主动出力,而不是原先的主动撤离。”

是不为也,非不能也

在徐仲煌的行医生涯里,有一位肺癌患者带给他很深的触动。

这是一位癌细胞增长非常快的肺癌患者,由于肿瘤压迫颈内静脉,患者经常发生晕厥和心律失常。胸外科说手术现在做不了,最好先辅助放化疗,缩小肿瘤,再手术切干净,达到理想的R0。

 但放疗科表示,放疗科不具备抢救的条件,万一患者突发晕厥,心跳骤停怎么办?谁来抢救?

 两个科室都不收人,两周以后患者心跳骤停,死了。

 “如果派一位ICU的医生陪着患者去放疗科,有什么情况立刻抢救,或许可以将这条生命挽救过来。”徐仲煌后来一直想着这件事,但传统体制很难实现不同科室以患者为中心,无间隙地配合。

 《齐桓晋文之事》中,孟子说:“挟太山以超北海,是诚不能也。为长者折枝,是不为也,非不能也。”

 在大三甲公立医院开展MDT,遇到的种种限制,让理想的肿瘤救治流程变成“不能也”。不破不立,徐仲煌想重新创立一家以全程、实时MDT为核心的医院,为肿瘤患者折枝。

徐仲煌院长(左1)在MDT讨论会上听取专家意见

  北京肿瘤医院病理科主任医师薛卫成对好友的决定很赞叹。他认为徐仲煌身上有江浙一带的“士大夫精神”,勇立潮头。“在我看来,他是属于勇于创新的人,有点儿像第一个吃螃蟹的人,他放弃了现有的各种保障,从头开始拼搏。”

“士大夫精神”在徐仲煌之前的微博名“老夫子痛经”上也能窥见一隅。他对之前协和生涯的注解是,老夫子乃协和医院一老医生,想说一说有关疼痛的事,此痛经乃经史之经,佛经之经。

“我们活着固然希望过一个好的生活,但如果没有对社会有很大的贡献,将来我可能会后悔的。”徐仲煌说。此后,他潇洒离开协和,做他认为最有价值的事情。

   美中爱瑞的建立打破了“不为”和“不能”的边界,让愿意有所为的医生加入。    

薛卫成主任

   薛卫成作为美中爱瑞病理科特邀会诊专家,他能感受到患者希望了解疾病怎么来的,病情是否严重,对生命的影响有多大,还能活多久,治疗需要花多少钱。在公立医院里很少能在治疗决策前让患者获得完整的相关信息。

“患者在医院首诊的时候对病情没有完整的了解,更谈不上全程医疗。所以全程MDT不仅是效仿英国的首诊MDT制,同时更加符合肿瘤治疗的全流程管理。”

   如今,美中爱瑞团队由来自北京协和医院、解放军总医院、北大第一医院、北京肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院等国内知名医院的百余位医生学者所组成。

打造医患理想的就医模式

美中爱瑞吸引这些肿瘤大咖的原因之一是,它是医生们理想的患者就医模式。北京大学第一医院泌尿外科专家席志军主任在美中爱瑞多点执业,他表示,每一位患者在这里能感受到自己被重视。

 在公立医院从业多年,席主任上午门诊排得满满当当。13:00 下一个医生要用诊室出门诊,席大夫必须得赶时间。“门诊时间、床位、手术室都有限。医生解决患者医疗上的问题,或者解决医疗主要问题就可以了,但是让医生有时间考虑更多的事情,其实挺难的。”

 而美中爱瑞为了保证患者的就诊质量,宁可每次门诊限制人数也不会搞乌泱泱的排队大军,保证医生有更多的时间和患者沟通,不会牺牲诊疗服务的质量。

 在多学科协作诊疗方面,“美中爱瑞参加MDT的医生都是相关领域顶尖或者有足够业务水平的医生。相比之下,公立医院虽然也有多学科,有些科室轮派的医生没有那么强,也没有做决策的权力。”席志军主任说。    

席志军主任(前排左3)

美中爱瑞已经与匹兹堡大学医学院附属的学术医学中心达成深度战略合作关系,如果遇到复杂疑难病例,会邀请对方3位以上医疗专家参与远程视频会诊。这种三级MDT每两周举行一次。患者所有的资料提前一周放进群里供参加讨论的专家了解。资料细致到为每个病人拍摄一段走路、活动的录像,方便判断患者可以耐受什么样的治疗方案。

  “我可以了解到肿瘤领域尖端人才是怎么实施MDT的,不用到国外就能和国际前沿医学接轨。”薛卫成教授愿意加入美中爱瑞MDT的主要原因有二,“第一,我付出是值得的,让患者最大化获益;第二,付出之后,在这种优秀文化里我也能有收获。”

   妇科肿瘤中心医师陈楠第一次去美中爱瑞,是以患者家属的身份。2020年上半年后,陈楠的父亲确诊为小细胞肺癌广泛期。此后1年多的时间,陈楠一直陪着父亲在北京某家肿瘤专科医院接受规范化的抗肿瘤治疗。治疗中间,肿瘤达到了部分缓解,但是最后还进展了,肿瘤转移到脊髓里。

   正当她最迷茫和无助的时候,陈楠研究生时期的师姐,现任妇科肿瘤中心的赵旸主任建议她在美中爱瑞尝试。抱着资料转交给个案管理师的2天后,美中爱瑞就为她的父亲准备了一次MDT。

   美中爱瑞首席医疗官、匹兹堡大学医学院附属的学术医学中心肿瘤科孙旻教授、徐仲煌院长、肺癌中心、影像科、病理科、放疗科、介入科等,“跟我父亲的疾病有关系的各个专科专家都参与讨论。”

   这一次MDT的经历让陈楠第一次真正地认识了美中爱瑞,也认可、认定了这里。跟父亲一起抗癌的这段经历,也坚定陈楠成长为一名优秀的肿瘤科医生的决心和信心。“肿瘤患者没有试错的机会,它不像感冒发烧,一项决策就可能决定患者的命运走向。”

              陈楠医生(左3)和吴鸣教授(左2)同台手术 

“美中爱瑞速度”曾让不少患者感到惊喜。一位患者写道,过去1年的就医经历让我亲身体会到了“看病难”。一般就算找了医院的熟人,挂号、检查、住院等全套流程走下来至少也得一周以上的时间。

  但是在美中爱瑞从挂号到入院再到完善各项检查只用了两天。不仅降低了患者“盲就医”成本,更为患者争取到了更多的治疗时间。

   而在手术安排方面,北京大公立医院的手术可能排队一个月到一个半月之后,但是在美中爱瑞不受手术室房间和手术日的限制,席志军主任称,自己周末过去就可以做手术。

   薛卫成教授开玩笑似地说,他唯一担心的是医院这么巨大的付出,从经济成本考虑,如何长期生存?  

  从成立之初,美中爱瑞就没想走高端收费路线。2022年6月1日起,美中爱瑞成为北京市大兴区医保定点医疗机构,各类手术费用接受医保控费。在主打的MDT收费上,一级MDT发生在医院随时随地,不收取费用;二级MDT如果不涉及外请专家,费用在3000-5000元左右。

高质量MDT的背后:“不设界的美中爱瑞”

美中爱瑞内部有一句很流行的话“工作不设限”。为了让全程、实时MDT模式被更多肿瘤患者享用,一般来说,二级MDT通常的时间在30-40分钟。但是如果患者的情况比较复杂,医生询问的问题、讨论的内容比较多,MDT会议可以变成60分钟甚至2个小时都没有问题。

  “任何事情没有界限,只要是患者需要的,我们都愿意去做。”陈楠大夫说,“工作不设限,也包含工作时间不设限。只要是患者有需要,每个岗位的医生护士都会不分节假日,第一时间响应患者的需求。”

患者紧紧握住医生的手

或许正因为“不设界”才创造了美中爱瑞的速度。而陈楠特意提到的个案管理师也是提效的关键一环。

“医学知识的鸿沟难以逾越,但是医学又涉及到生命健康,每个肿瘤患者都心急如焚。”徐仲煌说。近年来,各大三甲医院出现陪诊员这项新兴服务,半天收费300到500元不等,也体现了普通人就医的壁垒。

每位患者进入美中爱瑞前遇到的个案管理师(Case Manager,简称CM),就是这里免费配备的专业“陪诊员”。CM由高年资护士或者医生来担任,徐仲煌将其定义为“医生的秘书、患者的熟人”。

“从外地到北京就诊的患者,遇到熟人,心里会更踏实。有什么问题第一个想到我们,连食衣住行都有可能询问我们。”个案管理部的负责人吴佳静是台湾人,在台湾有丰富的慢病管理经验。

   CM与病人接触开始于住院前,并且持续服务到出院之后,包括入院接待、就诊陪同、协助后续治疗、组织MDT或者办理入院以及出院后定期随访。

   最让吴佳静印象深刻是一位40岁在澳洲诊断为盆腔肿物的患者。恰逢疫情好转,她希望回国治疗。一位老患者向她推荐了吴佳静和美中爱瑞。从8月27日开始接触,9月26号患者才完成入院,患者隔离期间吴佳静一直远程指导她完成各项检查。

  “你可以发现她非常焦虑,一天都要打四五通电话。我只能一通一通电话收集她的资料,同步跟妇科肿瘤中心吴鸣教授、赵旸主任讨论,反馈专家的意见。”吴佳静说。

  入院之后,CM负责与各医疗团队沟通协调,与医疗团队共同拟定照护计划,使病人在治疗期间得到舒适、完整的照顾,甚至包括病历整理。“陪诊员最多帮患者把片子分日期捋一捋,带你去找医生,更像导航。CM会帮助患者把病历整理得很清楚,制作一个相对规范的、通用的病史,让每个医生一看就知道。”           席志军也赞扬道,美中爱瑞的病历系统是他见过最好的电子病历(EMR)系统。摒弃公立医院繁杂的目录,患者的就医经历、入院时间、检验报告和影像学治疗一目了然。

  美中爱瑞病历系统这套专为MDT准备的病历系统,徐仲煌从2019年开始准备了。他计算过,MDT模式能够为肿瘤患者提高10%-15%的5年生存率。“我们国家每年新发的肿瘤患者预计有400万,如果全国所有的医院都建设这种模式,能够挽救40万的肿瘤患者。”

   为了得到准确的数据,美中爱瑞的个案管理师免费为患者进行5年的术后随访。目前,美中爱瑞有7位个案管理师,分别负责不同的肿瘤中心。成立1年9个月,分管妇科肿瘤中心的吴佳静记录了165位在妇科肿瘤中心住院的患者。

   徐仲煌相信等到医院成立第5年,一个亮眼的数据可以证明全程、实时的MDT模式的生命力。

参考文献:

王丹,莫陶欣,薛冬,等.首批国家肿瘤多学科诊疗试点医院情况分析[J].中国肿瘤,2021, 30(5):5.[2].陈玉枝,邹怡真.台北荣民总医院肿瘤个案管理经验分享[J].中国护理管理,2010,10(03):21-22.

[3].吕艺芝,杨坚,陈郁明,姜立.我国三级医院多学科协作诊疗模式开展现状调查分析[J].中国院,2021,25(02):21-23.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2021.2.07.

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